一、案例背景
为切实落实金融监管总局2026年监管工作会议精神，强化保险行业政策执行监督，推动保险机构回归主业、合规发展，审计组依据《保险行业政策跟踪专项审计工作方案》，对某中型人寿保险公司开展专项审计。该被审计单位，经营范围涵盖人寿保险、健康保险、意外伤害保险等业务，在辖区内设有12家分支机构，2025年保费收入XX亿元，业务规模处于区域中等水平。

二、保险行业政策跟踪专项审计项目介绍
（一）保险行业政策跟踪专项审计的现状
本次审计聚焦2025年1月1日至审计实施结束期间，被审计单位在核心监管政策、民生保障政策、服务实体经济政策及合规内控政策等方面的执行情况，重点核查产品监管、销售行为、资金运用、偿付能力管理等关键环节，旨在精准识别政策执行偏差，揭示风险隐患，推动机构规范经营，充分发挥保险保障功能。审计期间，审计组严格遵循审计方案确定的原则、方法和程序，组建专业审计团队，运用数字化审计、实地核查等多种手段，全面开展审计工作。

（二）保险行业政策跟踪专项审计案例介绍
1、保险行业政策跟踪专项审计核心依据
（1）. 法律法规依据：《中华人民共和国审计法》《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国会计法》《保险专业审计暂行办法》《保险机构内部审计办法》等；
（2）. 监管政策依据：金融监管总局2026年监管工作会议精神、《保险公司合规管理办法》《保险资金运用管理暂行办法》《保险行业监管规定》、偿二代二期工程相关规定、IFRS 17新会计准则、“报行合一”及预定利率调整相关政策、互联网保险监管新规等；
（3）. 行业规范依据：保险行业自律公约、保险公司内部管理制度、业务操作流程及财务核算规范等；
（4）. 其他依据：国家关于金融支持实体经济、民生保障、科技创新等相关政策文件，审计署及地方审计机关相关审计工作要求。

2、保险行业政策跟踪专项审计的目标
立足审计监督职能，聚焦保险行业高质量发展导向，跟踪核查2025年以来国家及地方各类保险监管政策、产业支持政策的落地执行情况，精准识别政策执行过程中的偏差、梗阻及风险隐患，揭示政策实施效果与预期目标的差距，分析政策设计缺陷与执行中的体制机制问题，提出针对性审计建议，推动保险机构规范经营、合规发展，强化保险行业“经济减震器”和“社会稳定器”功能，助力“十五五”规划开局之年保险行业回归主业、错位竞争，实现高质量发展目标。

3、保险行业政策跟踪专项审计范围
（1）. 审计对象：各类保险机构（包括财产保险公司、人身保险公司、再保险公司、保险中介机构、保险资金管理机构等）及其分支机构，重点覆盖业务规模较大、政策执行难度较高、风险隐患较多的机构；
（2）. 审计期间：2025年1月1日至审计实施结束之日，重点跟踪2026年以来出台的各项重点监管政策执行情况，对重大政策落实情况可追溯至政策出台之日；
（3）. 审计内容范围：涵盖保险产品设计、销售行为、承保理赔、资金运用、合规管理、内部控制、服务实体经济、民生保障等与政策相关的全业务链条，重点关注政策执行的全流程、各环节，确保审计无死角、全覆盖。

4、保险行业政策跟踪专项审计方法与技巧
（1）. 数字化审计技巧
依托审计信息化系统，运用大数据、人工智能等技术，提取被审计单位的核心业务数据、财务数据，建立审计数据模型，进行数据清洗、比对、分析，快速识别异常线索；重点关注数据的关联性，如保费收入与保单数量、理赔金额与报案数量、费用支出与业务规模的匹配性，排查虚假承保、虚假理赔、虚套费用等违规问题；运用数据可视化技术，直观呈现政策执行情况和数据异常情况，提升审计效率和精准度；建立标准化的数据提取和清洗流程，确保数据质量，防范数据风险；对分布式系统环境，建立数据一致性校验机制，确保数据准确无误。
（2）. 重点突破技巧
聚焦政策执行中的重点领域、关键环节和高风险点，实施重点审计、精准突破；针对普惠保险、资金运用、销售行为等政策执行难度大、风险隐患多的领域，加大审计力度，深入核查；对审计发现的重大违规线索，追根溯源，一查到底，明确责任主体和责任链条；重点关注重大赔案、大额资金运用、重大关联交易等关键事项，实施穿透式审计，确保问题查深查透；对新兴业务领域（如互联网保险），重点关注政策适配性和执行规范性，及时识别新型违规问题。
（3）. 函证与核查技巧
对保险资金运用、大额赔付、中介合作等重点事项，向相关合作单位、监管部门、金融机构等发送函证，核实相关信息的真实性和合规性；对函证结果不一致的，及时进行核查，查明原因；对投保人、受益人进行随机抽查核实，了解保险产品销售、理赔等环节的实际情况，排查误导销售、无理拒赔等问题；对保险中介机构的资质、费用支付情况进行专项核查，重点排查虚挂中介、套取费用等违规行为。
（4）. 风险导向审计技巧
结合保险行业风险特点，开展风险评估，识别政策执行过程中的潜在风险点，确定审计重点和审计应对措施；对高风险领域（如偿付能力不足、资金运用违规、销售误导严重的机构），加大审计频次和审计力度；在审计过程中，持续关注风险变化，及时调整审计重点和审计方法，防范审计风险；重点评估政策执行中的合规风险、财务风险、操作风险，确保审计工作聚焦风险、防范风险；对系统性、重复性出现的问题，重点分析风险根源，提出长效防控建议。
（5）. 跨部门协同技巧
加强与金融监管、财政、税务、市场监管等相关部门的协同配合，共享监管数据、审计线索和工作信息，形成审计合力；借助监管部门的专业力量，了解政策执行的监管情况和行业违规典型案例，提升审计的针对性和专业性；对跨部门、跨领域的政策执行问题，联合相关部门开展核查，确保问题认定准确、整改到位；建立协同工作机制，及时沟通审计过程中发现的重大问题，协同推进问题整改和长效机制建设。

三、保险行业政策跟踪专项审计难点
结合本次专项审计实际，围绕政策跟踪审计的核心要求，主要面临以下四大难点，对审计工作的专业性和精准度提出了较高要求。
（一）政策理解与执行界定难度大
2025年以来，保险行业监管政策更新频繁，尤其是IFRS 17新会计准则、预定利率调整、“报行合一”等政策，部分条款较为抽象，对政策的理解存在一定主观性。被审计单位在执行过程中，存在以“政策理解偏差”为由，规避违规责任的情况，审计组需结合政策出台背景、监管解读及行业实践，精准界定政策执行偏差与主观违规的界限，难度较大。
（二）数字化审计数据提取与分析难度高
被审计单位业务系统与财务系统相互独立，数据标准不统一，部分业务数据未实现电子化归档，存在纸质台账与电子数据不一致的情况；同时，部分违规行为（如销售误导）缺乏直接数据支撑，需通过多维度数据比对、访谈核实等方式佐证，增加了数据提取、清洗、分析的难度，也对审计人员的数字化操作能力提出了更高要求。
（三）隐蔽性违规行为排查难度大
部分违规行为具有较强的隐蔽性，如虚挂中介套取费用、虚假宣传、私下承诺收益等，多发生在一线销售环节，无书面记录，且涉及人员多、范围广，审计组难以通过常规资料核查发现；部分违规行为通过拆分保费、调整费用科目等方式规避监管，需结合资金流向、人员访谈、投保人反馈等多方面线索综合排查，排查成本高、难度大。
（四）政策执行成效评估难度大
保险行业政策实施具有滞后性，部分政策（如普惠保险推广、服务实体经济）的成效难以在短期内量化评估；同时，被审计单位的经营成效受市场环境、行业竞争等多种因素影响，难以精准区分政策执行与其他因素对经营成效的影响，导致政策执行成效的评估缺乏明确、统一的标准，增加了审计评估的难度。

四、保险行业政策跟踪专项审计内容及审计程序
结合当前保险行业监管重点，聚焦政策执行全流程，重点审计以下五大类内容，确保审计内容深刻、贴合行业实际。
1. 保险行业核心监管政策执行情况审计
（1）回归主业与规范竞争政策执行审计：核查保险机构是否落实金融监管总局2026年监管工作会议要求，专注主业、错位竞争，是否存在过度追求规模扩张、低价竞争、虚假宣传等无序竞争行为；是否压缩不合理费用、规范销售行为，推动从规模导向向价值导向转型；大型保险集团与中小保险机构是否形成差异化发展路径，在产品、服务、渠道等方面形成自身特色。
（2）产品监管政策执行审计：核查保险产品设计是否符合监管要求，是否存在违规开发产品、条款设置不合理、费率定价偏离市场规律等问题；是否严格落实“报行合一”、预定利率调整相关政策，产品备案、审批流程是否规范；人身保险产品是否聚焦风险保障本源，财产保险产品是否贴合民生需求和实体经济发展需要，互联网保险产品是否符合线上监管特殊要求。
（3）销售行为监管政策执行审计：核查保险机构是否严格执行销售行为规范，是否存在误导销售、捆绑销售、强制销售等违规行为；个人险销售双录制度是否落实到位，团险投保单位资质、保费来源是否合规；保险中介机构合作是否规范，是否存在虚挂中介、套取费用等问题；销售人员资质管理、培训考核是否符合政策要求，是否存在无资质销售、违规误导等情况。
（4）承保与理赔监管政策执行审计：核查承保环节是否严格执行核保政策，是否存在超权限承保、健康告知不规范、虚假承保等问题；理赔环节是否坚持公开、公平、公正原则，定损是否准确、理赔流程是否规范、理赔时效是否达标，是否存在惜赔、拖赔、无理拒赔等损害投保人合法权益的行为；重大赔案审批流程是否合规，事故真实性、责任认定准确性是否经过严格核查。
（5）资金运用监管政策执行审计：核查保险资金运用是否符合《保险资金运用管理暂行办法》要求，投资范围、投资比例是否合规，是否存在违规投资、资金挪用、关联交易不规范等问题；保险资金是否优先支持实体经济、科技创新、绿色发展等国家重点领域，投资决策流程是否规范，风险管控机制是否健全；保险资金运用形成的投资资产是否实施穿透管理，底层资产状况是否清晰，风险分类是否准确。
（6）偿付能力监管政策执行审计：核查保险机构是否严格落实偿二代二期工程相关规定，偿付能力充足率是否持续达标，资本补充机制是否健全；保险合同准备金计量是否审慎，未到期责任准备金、未决赔款准备金等特殊负债项目的充足性是否符合要求；准备金评估数据质量、关键假设合理性、评估模型有效性是否经过严格审核。

2. 民生保障类保险政策执行情况审计
（1）普惠保险政策落实审计：核查农业保险、大病保险、惠民保等普惠性保险产品的推广情况，是否覆盖政策规定的重点人群、重点领域；保费补贴资金是否及时足额到位，使用是否规范，是否存在截留、挤占、挪用补贴资金等问题；普惠保险产品的保障范围、赔付标准是否符合政策要求，是否真正发挥惠民利民作用。
（2）特殊群体保障政策落实审计：核查针对老年人、残疾人、低收入群体等特殊群体的保险产品供给情况，是否存在歧视性条款、保费偏高、保障不足等问题；是否落实相关优惠政策，提升特殊群体的保险可及性；相关保险服务是否贴合特殊群体需求，理赔便捷性是否得到保障。

3. 服务实体经济与国家战略相关政策执行情况审计
（1）金融支持实体经济政策落实审计：核查保险机构是否加大对小微企业、科技创新、绿色产业、乡村振兴等领域的保险保障和资金支持力度，是否存在服务实体经济不足、资金“脱实向虚”等问题；科技保险、绿色保险等特色产品的开发和推广情况，是否贴合产业发展需求，政策支持效果是否明显。
（2）国家重大战略配套保险政策落实审计：核查保险机构是否围绕“十五五”规划部署，落实国家重大战略相关保险政策，在重大工程建设、区域协调发展、社会保障体系完善等方面的保险保障作用发挥情况；相关保险产品和服务是否适配战略需求，政策落地的针对性和实效性是否达标。

4. 保险机构合规管理与内部控制政策执行情况审计
（1）合规体系建设审计：核查保险机构是否建立健全合规管理体系，是否配备专职合规人员，是否建立“监管动态库”，对监管新规的响应是否及时（确保72小时内输出新规解读报告）；合规培训、合规检查机制是否健全，员工合规意识是否到位，是否存在合规风险管控漏洞。
（2）内部控制审计：核查保险机构内部控制制度是否健全、是否有效执行，重点关注承保、理赔、资金运用、财务核算等关键环节的内部控制流程，是否存在不相容岗位未分离、授权审批不规范等问题；信息系统控制是否有效，一般控制和应用控制是否到位，数据真实性、完整性、可靠性是否得到保障；风险评估机制是否科学，重要业务流程风险点识别是否全面，风险预警机制是否健全。
（3）信息披露政策执行审计：核查保险机构是否严格落实信息披露监管要求，披露内容是否真实、准确、完整、及时，是否存在虚假披露、隐瞒披露等问题；披露的信息是否涵盖财务状况、经营成果、风险状况、产品信息等政策要求的核心内容，是否便于投保人、监管部门和社会公众监督。

5. 政策执行效果与存在问题审计
（1）政策实施成效审计：全面评估各项保险政策实施以来的成效，是否达到政策预期目标，是否有效规范行业秩序、提升保险服务质量、保障投保人合法权益、支持实体经济发展；是否推动保险机构从“被动合规”向“主动风控”转型，行业风险抵御能力是否得到提升。
（2）政策执行偏差与问题审计：识别政策执行过程中存在的偏差、梗阻问题，分析问题产生的原因（包括政策设计缺陷、机构执行不到位、监管衔接不畅等）；核查是否存在因政策理解偏差、执行不力导致的违规经营、风险隐患等情况；关注政策执行中的差异化问题，分析不同类型、不同规模保险机构的执行差异及原因。

五、保险行业政策跟踪专项审计问题与建议
（一）保险行业政策跟踪专项审计问题
结合审计实施方案确定的核心审计内容，本次审计共发现被审计单位在政策执行、合规管理、内部控制等方面存在5类突出问题，均违反相关监管政策和行业规范，存在一定的风险隐患。
1、核心监管政策执行不到位
（1）. 产品监管政策违规：被审计单位2款人身保险产品未严格落实“报行合一”政策，实际销售费用高于备案费用标准，涉及保费金额XX亿元；1款健康保险产品条款设置不合理，未明确免责范围，且定价偏离市场规律，不符合人身保险产品聚焦风险保障本源的监管要求，未按规定履行产品备案变更手续。
（2）. 销售行为违规：部分一线销售人员存在误导销售行为，向投保人虚假宣传产品收益，隐瞒产品风险及免责条款，涉及保单320余份，保费金额XXX万元；个人险销售双录制度落实不到位，30%的个人寿险保单未按规定完成双录，部分双录视频存在剪辑、虚假录制等情况；与3家无资质保险中介机构合作，存在虚挂中介、套取销售费用的行为，涉及金额XXX万元。
（3）. 偿付能力管理不规范：未严格落实偿二代二期工程相关规定，保险合同准备金计量不够审慎，未决赔款准备金计提不足，金额达XXX万元；偿付能力充足率虽达到监管标准，但资本补充机制不健全，未制定明确的资本补充计划，存在偿付能力波动风险。
2、民生保障政策落实不力
被审计单位未按政策要求加大普惠保险推广力度，大病保险、惠民保产品覆盖范围未达到区域要求，重点人群（老年人、低收入群体）参保率偏低；惠民保产品赔付流程不规范，理赔时效未达标，部分理赔案件存在惜赔、拖赔情况，损害投保人合法权益；保费补贴资金使用不规范，存在截留补贴资金用于销售费用的情况，涉及金额XXX万元。
3、服务实体经济政策执行偏差
未按政策要求加大对小微企业、科技创新领域的保险保障力度，科技保险产品仅推出1款，且推广力度不足，2025年科技保险保费收入仅占总保费收入的1.2%，远低于区域平均水平；保险资金运用存在“脱实向虚”倾向，违规将部分保险资金投向房地产领域，涉及金额XXX亿元，未优先支持实体经济、绿色发展等国家重点领域。
4、合规管理与内部控制存在漏洞
（1）. 合规体系建设不完善：未建立完善的“监管动态库”，对2025年以来出台的3项核心监管新规，未在72小时内输出解读报告，合规培训机制不健全，一线销售人员合规培训覆盖率仅为65%，员工合规意识薄弱。
（2）. 内部控制执行不到位：承保环节核保不严格，存在超权限承保、健康告知不规范等问题，涉及保单150余份；财务核算不规范，部分销售费用未按规定入账，存在虚列费用、套取资金的情况；信息系统控制存在漏洞，部分业务数据存在篡改痕迹，数据真实性、完整性难以保障。
5、信息披露不规范
未严格落实信息披露监管要求，未及时公开2025年年度财务报告、产品信息及风险状况，披露的部分信息不真实、不完整，存在隐瞒违规行为、虚假披露保费收入的情况，不利于投保人、监管部门和社会公众监督。

（二）保险行业政策跟踪专项审计建议
本次保险行业政策跟踪专项审计案例，结合被审计单位的实际情况，聚焦政策执行中的突出问题和风险隐患，为后续开展保险行业政策跟踪专项审计、推动保险机构规范发展提出以下审计建议：
1. 严格落实核心监管政策：立即停止违规产品销售，对2款违反“报行合一”政策的产品进行整改，调整销售费用，按规定履行产品备案变更手续；对条款不合理的健康保险产品进行修订，明确免责范围，规范定价流程；严格落实销售双录制度，对未完成双录的保单进行补充录制，对违规销售人员进行处罚，终止与无资质中介机构的合作，追回虚套的销售费用。
2. 强化偿付能力管理：按照偿二代二期工程相关规定，重新核算保险合同准备金，补足未决赔款准备金缺口；制定明确的资本补充计划，健全资本补充机制，确保偿付能力充足率持续达标，防范偿付能力风险。
3. 切实落实民生保障政策：加大普惠保险推广力度，扩大大病保险、惠民保产品覆盖范围，提高重点人群参保率；规范理赔流程，优化理赔服务，确保理赔时效达标，杜绝惜赔、拖赔等行为；规范保费补贴资金使用，追回截留的补贴资金，确保补贴资金专款专用。
4. 纠正服务实体经济政策执行偏差：加大对小微企业、科技创新领域的保险保障力度，新增2-3款科技保险产品，提升科技保险保费占比；清理违规投向房地产领域的保险资金，调整资金运用结构，优先支持实体经济、绿色发展等国家重点领域，确保保险资金脱虚向实。
5. 完善合规管理与内部控制体系：建立完善的“监管动态库”，及时解读监管新规，确保对新规的响应时效；健全合规培训机制，实现一线销售人员合规培训全覆盖，提升员工合规意识；完善内部控制制度，规范承保、财务核算等关键环节操作流程，堵塞管理漏洞；加强信息系统控制，排查数据安全隐患，确保数据真实性、完整性。
6. 规范信息披露行为：严格落实信息披露监管要求，及时、真实、完整地公开财务报告、产品信息、风险状况等相关内容，接受社会监督；对虚假披露、隐瞒披露的行为进行整改，追究相关责任人责任。